ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
ក្រសួងសុខាភិបាល
នាយកដ្ឋានឱសថ ចំណីអាហារ បរិក្ខារពេទ្យ
និងគ្រឿងសំអាង
របាយការណ៍ស្តីអំពីប្រតិកម្មរំខានរបស់ឱសថ
ADVERSE DRUG REACHTION REPORT
ព័ត៌មានអ្នកជំងឺ/PATIENT INFORMATION
ឈ្មោះ/Full Name:
ភេទ/Sex:
ប្រុស/Male
ស្រី/Female
អាយុ/Age:
(ឆ្នាំ/Y)
ទម្ងន់/Weight:
(Kg)
មានផ្ទៃពោះ/Pregnancy:
គ្មាន/No
មាន/Yes (ខែទី/In which month)
ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង/Telephone:
ឱសថសង្ស័យថាមានប្រតិកម្មរំខាន/SUSPECTED DRUGS
ឈ្មោះឱសថ(លេខឡូត៌ និងថ្ងៃផុតកំណត់)
Drug Name(Batch and Expire date)
ផ្លូវប្រើប្រាស់
Route
កំរិតប្រើ
Dosage
គោលបំណងក្នុងការប្រើប្រាស់
Reason for Use
ថ្ងៃចាប់ផ្តើមប្រើ
Date Started
ថ្ងៃឈប់ប្រើ
Date Stopped
ឱសថប្រើប្រាស់រួមជាមួយឱសថសង្ស័យខាងលើ(រួមទាំងឱសថបុរាណ)/OTHER MEDICINE IN USE(INCLUDEING HERBAL MEDICINES)
ប្រតិកម្មរំខានរបស់ឱសថដែលកើតមាន/ADVERSE DRUG REACTIONS
ថ្ងៃចេញរោគសញ្ញា/Onset Date:
ថ្ងៃបាត់រោគសញ្ញា/Stopped:
សូមរៀបរាប់ពីរោគសញ្ញា/Description:
ភាពធ្ងន់ធ្ងររបស់ប្រតិកម្មរំខាន/Severity of ADRs:
ស្រាល/Mild
មធ្យម/Moderate
ធ្ងន់ធ្ងរ/Severe
ស្លាប់/Fatal
មិនដឹង/Unknown
យោបល់ផ្សេងៗ/Other comments:
ព័ត៌មានអ្នករាយការណ៍/REPORTER INFORMATION
ឈ្មោះ/Name:
វេជ្ជបណ្ឌិត/Medical Doctor
ទន្តបណ្ឌិត/Pharmacist
ឱសថការី/Dentist
គិលានុបដ្ឋាក/Nurse
ដទៃទៀត/Others:
ទូរស័ព្ទ/Telephone:
ថ្ងៃទី/Date:
របាយការណ៍របស់លោកអ្នកនឹងមិនអាចយកទៅប្រើប្រាស់ជាឯកសារផ្លូវច្បាប់ឬផ្នែកតុលាការបានទេ
This report will not be used for any legal purposes
លោកអ្នកមិនចាំបាច់ប្រាកដទេ បើសង្ស័យសូមរាយការណ៍របាយការណ៍របស់លោកអ្នកនឹងជួយដល់ការធានាបាននូវសុវត្ថិភាពក្នុងការប្រើប្រាស់ឱសថនៅក្នុងប្រទេសកម្ពុជា
You need not be certain...just be suspicious information supplied by you will contribute to the improvement of drug safety in Cambodia
សូមបំពេញហើយផ្ញើរមកកាន់/ Once completed please send to: #151-153, Avenue Kampuchea Krom, Phnom Penh
ឬតាមរយៈទូរសា/Fax: (023) 990 499, Email: pv.center@ezecom.com.kh
វិបសាយៈ www.ddfcambodia.com